In het kort

Melk kan een probleem zijn voor mensen met lactose-intolerantie. Een klein deel van de Nederlandse bevolking heeft hier echter last van. De overgrote meerderheid van de Nederlandse bevolking (~95%) heeft daar echter geen last van. Voor hen is het onnodig om melk te mijden.
Denk je last te hebben van lactose-intolerantie dan kun je melk(producten) tijdelijk te vervangen. Wanneer er verbeteringen optreden is het verstandig om dit objectief te laten testen. Bij een positieve uitslag (er is sprake van lactose-intolerantie) kan een diëtist je helpen om een volwaardig voedingspatroon samen te stellen, met minder lactose, maar toch voldoende voedingsstoffen.

Gerommel in je buik, een opgeblazen gevoel en diarree, wie heeft er niet een keer last van gehad? Het zijn klachten die verschillende oorzaken kunnen hebben. Toch hoor en lees je regelmatig dat melk de boosdoener is. En dan gaat het voornamelijk om het melksuiker lactose. Een realistisch gevolg kan zijn dat mensen minder melk(producten) gebruiken. Hoe vaak komt lactose-intolerantie in Nederland eigenlijk voor? Is het nodig om dan minder melk te gaan drinken? En wat kun je doen als je niet tegen melk kunt? Tijd om eens wat feitjes voor je op een rij te zetten!

Heb je de laatste dagen iets van melk(producten) gegeten of gedronken? Grote kans van wel, want Nederland is een echt melkland met 1,5 miljoen melkkoeien dat jaarlijks bijna 12.000.000 ton koemelk mag produceren 1. De Europese Unie heeft echter besloten om in 2015 de limiet voor koemelkproductie (melkquotum) helemaal af te schaffen.

Denk bij melk niet alleen aan een glas melk, maar ook aan kaas, kwark, vla, pudding, karnemelk, (vruchten)yoghurt, uiteenlopende zuiveldrankjes, toetjes, melk-chocolade, etc. Nutteloos is het drinken van melk niet, want voor de gemiddelde Nederlander is het veruit de belangrijkste productgroep om aan voldoende calcium te komen. Wanneer je niet tegen melk kunt, heb je dus een probleem. Of niet?

Lactose en lactase

Een onderbouwing die sommigen geven om geen melk(producten) te gebruiken, heeft te maken met lactose. Dit melksuiker zit van nature in melk en is verantwoordelijk voor de zoete smaak. Om lactose af te breken heb je het enzym lactase nodig, dat wordt aangemaakt in de wand van de dunne darm. Dit enzym knipt het melksuiker in tweeën waardoor de bouwsteentjes glucose en galactose overblijven. Prima zul je denken, niets aan de hand. Voor de meesten onder ons is dat ook zo, maar niet iedereen maakt voldoende van dit enzym aan en dan kan melk voor maag- darmproblemen zorgen.

Bij de geboorte is er nog geen vuiltje aan de lucht. Iedere baby maakt genoeg lactase aan om moedermelk of kunstvoeding te kunnen drinken en te verteren. Gelukkig maar, want veel andere opties heeft een baby de eerste zes maanden niet. Na de zuigelingenperiode daalt de aanmaak van lactase langzaam. Japanners en Chinezen krijgen dan al snel problemen. Zij verliezen in de eerste 3-4 jaar van hun leven ongeveer 90% van hun lactase-capaciteit 2.

Prevalentie

Hier in Nederland is het bijna niet voor te stellen, maar wereldwijd heeft ruim 70% van de volwassenen in meer of mindere mate een tekort aan lactase, met erg grote verschillen tussen landen 3, 4. Een groot deel van de bevolking van Zuid-Amerika, Afrika, Azië, China en Japan kan lactose niet verdragen. In Nederland hebben we meer geluk. Bij ons is dit percentage ongeveer 5% waardoor het grootste deel van de lezers probleemloos een glas melk kan drinken.

Ontstaan van lactoseperistentie

Tot ongeveer 7.500 jaar geleden waren we helemaal niet in staat om zuivel te eten/drinken. Er was nog geen melkveehouderij en een wilde buffel bleef niet stilstaan om gemolken te worden. Met andere woorden, we kregen geen melk binnen, dus waarom zouden we een enzym aanmaken voor iets dat we niet binnenkrijgen? Iedereen was lactose-intolerant. De vroegste vondsten van melkgebruik in Europa dateren van zo’n 7.500 jaar geleden 5. Sinds die tijd is het aantal mensen dat ook op volwassen leeftijd lactose kan verteren (lactose-peristentie) langzaam, en ongelijk over de wereld verspreid.

Het ontstaan van lactose-peristentie komt waarschijnlijk doordat het drinken van melk een overlevingsvoordeel had voor mensen die bij toeval een ‘afwijkend’ gen hadden dat lactase aanmaakte 6. Melk is namelijk een rijke bron van energie, eiwitten, mineralen en vitamines. Een andere verklaring voor het overlevingsvoordeel is dat het drinken van melk hygiënischer was dan de onbetrouwbare waterkwaliteit in die periode.

Gradaties in lactose-intolerantie

Als je minder lactase aanmaakt, hoef je dat niet altijd te merken. Er zijn mensen die dan nog zonder problemen twee glazen melk kunnen drinken. Als dit het geval is dan spreken we van lactose-malabsorptie; een milde vorm van lactose-intolerantie.

Wanneer je bij het drinken van twee glazen melk wèl klachten krijgt, dan spreken we van lactose-intolerantie. Ga je bij het hebben van lactose-intolerantie toch melk drinken dan zal dat niet onopgemerkt blijven. Darmbacteriën gaan de onafgebroken lactose afbreken waarbij gassen vrijkomen. Het bekende “opgeblazen gevoel”. Maar daar blijft het niet bij. Tel daar bij op dat de darmen worden geprikkeld en vocht wordt vastgehouden en je hebt voldoende ingrediënten om maag- en darmproblemen te veroorzaken. Denk hierbij aan buikpijn, winderigheid, krampen, diarree en misselijkheid. Zondermeer vervelende klachten, maar relatief onschuldig vergeleken met coeliakie (gluten-intolerantie). In tegenstelling tot coeliakie leidt lactose-intolerantie namelijk niet tot schade aan de darmwand, problemen met de opname van voedingsstoffen, ontstekingen en immunologische reacties 78

Lactose-intolerantie versus koemelkeiwitallergie

Lactose-intolerantie moet niet verward worden met koemelkallergie. Bij een koemelkallergie treedt het immuunsysteem in werking tegen een eiwit in koemelk (bepaalde fracties in caseïne of whey). Bij lactose-intolerantie vomt dit eiwit geen probleem, maar is het lactose dat klachten geeft. Ook treedt er geen allergische reacties op. Koemelkallergie komt voornamelijk voor bij jonge kinderen, met klachten zoals netelroos, eczeem, jeuk, zuurbranden, diarree en benauwdheid. De oplossing is het mijden van koemelk. Meer dan de helft van de kinderen is er na hun vijfde jaar echter overeen gegroeid 9. Bij lactose-intolerantie is het omgekeerde het geval. Tot de leeftijd van zes jaar komt het bij de meeste populaties maar weinig voor, terwijl de klachten lijken toe te nemen op oudere leeftijd 10.

Oorzaken van lactose-intolerantie

  • Primaire lactose-intolerantie: Deze vorm komt veruit het vaakst voor. Wanneer je deze vorm hebt maakt je lichaam op volwassen leeftijd van nature onvoldoende lactase aan om lactose goed te kunnen verteren. Een voorbeeld hiervan zijn de eerder genoemde Afrikanen en Aziaten.
  • Secundaire lactose-intolerantie: Omdat lactase door de darmwand wordt aangemaakt kun je ook een lactase-tekort krijgen wanneer deze beschadigd raakt. Denk bijvoorbeeld aan een darmoperatie, coeliakie, de ziekte van Crohn en andere chronische darmziekten. Een lichtpunt hierbij is dat deze vorm meestal tijdelijk is. Zodra de darmwand zich heeft hersteld, kun je ook weer lactase aanmaken.
  • Aangeboren: Dit is de meest ernstige en gelukkig een zeldzame vorm van lactose-intolerantie. Vanaf de geboorte heb je dan een tekort aan lactase waardoor je ook moedermelk niet kunt verdragen. Speciale zuigelingenvoeding is dan noodzakelijk. Deze vorm is erfelijk en is niet te genezen.

Testen voor lactose-intolerantie

Het kan zijn dat melk of melkproducten de oorzaak zijn van maag- en darmproblemen. Maar het hoeft niet 11. Ook buikgriep door het eten van half gaar vlees, voedselovergevoeligheid, een aantal darmaandoeningen (PDS, coeliakie, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa), teveel eten, stress en een aantal medicijnen kunnen voor vergelijkbare klachten zorgen. Het komt regelmatig voor dat bij mensen die denken lactose-intolentie te hebben, dit niet wordt bevestigd wanneer hierop getest wordt 12. Wees dus niet voorbarig om met de vinger meteen naar melk te wijzen.

Wanneer je telkens last krijgt van een opgeblazen gevoel na het drinken van een glas melk, is de link met lactose-intolerantie snel gelegd. Maar om dit te bevestigen, en voor mensen waarbij de klachten minder duidelijk op de voorgrond staan, zijn er testen die meer duidelijkheid kunnen geven. Hiervoor is wel specialistische kennis, en soms speciale apparatuur nodig. De testen dienen dan ook te worden uitgevoerd door een diëtist, arts of andere specialist op dit gebied.

  • Waterstof-ademtest: De meest gebruikte methode is de waterstof-ademtest 13. Deze is goedkoop, nauwkeurig en je hebt er nauwelijks last van wanneer je geen lactose-intolerantie hebt. Bij een positieve uitslag (er is sprake van lactose-intolerantie) kunnen er maag- en darmklachten optreden. Een ander nadeel is dat uit de test niet duidelijk wordt hoeveel melk iemand nog kan verdragen. Voor deze test krijg je een bepaalde hoeveelheid lactose waarna de komende uren de hoeveelheid waterstofgas in de uitademingslucht wordt gemeten. Dit is een gas dat ontstaat wanneer darmbacteriën de onafgebroken lactose afbreken. Meer waterstofgas betekent dus meer onverteerde lactose en een tekort aan lactase. Op basis hiervan kan de diagnose lactose-intolerantie worden bevestigd of uitgesloten.
  • Eliminatie-provocatietest: Meer tijdrovend is de eliminatie-provocatietest. Valt de keuze hierop dan krijg je eerst een aantal dagen lactosevrije voeding. Na deze dagen vindt er een lactose-provocatie plaats. Dit kan in de vorm van een glas melk. Wanneer je na het drinken van het glas melk de bekende klachten terugkomen, is er waarschijnlijk sprake van lactose-intolerantie.
  • Lactose Tolerantie Test (LTT): Een testmethode die niet vaak meer gebruikt wordt is de glucosetest. Lactose bestaat uit glucose en galactose. Na de afbraak van lactose zal dus de hoeveelheid glucose in het bloed stijgen. Is deze stijging na inname van 2 gram/kg lichaamsgewicht (tot maximaal 50 gram) lactose beneden een bepaalde drempelwaarde, dan heb je waarschijnlijk lactose-intolerantie.
  • DNA-test: Bij deze testmethode wordt een persoon niet blootgesteld aan melk(producten), maar wordt er bloed bij afgenomen voor DNA-analyse 14. Er zijn namelijk afwijkingen bekend in het lactasegen die correleren met lactose-intolerantie. Afhankelijk van de soort afwijking die gevonden wordt, kan lactose-intolerantie worden vastgesteld of er moet alsnog aanvullende diagnostiek plaatsvinden.
  • Zuurgraad ontlasting: Voor baby’s en jonge kinderen kan de zuurgraad van de ontlasting informatie geven. Naast gas produceren de darmbacteriën bij de afbraak van lactose namelijk ook bepaalde vetzuren. De toename van deze vetzuren maakt de ontlasting zuurder dat ook weer te meten is.

Wat te doen bij lactose-intolerantie

Om te beginnen is het belangrijk om te weten dat de meeste mensen met lactose-intolerantie toch nog zo’n 12-15 gram lactose kunnen verdragen (250-300 ml melk) 15, 16. Verdeeld in kleine porties kan dit zelfs oplopen tot 24 gram op een dag 17. Het wil ook weleens helpen om melk(producten) samen met een vaste maaltijd te nemen 18. Het is dus niet zo dat je per definitie helemaal geen melk meer kunt of mag drinken.

Zuivelproducten met minder lactose

Van nature zit er lactose in melk, maar door melk te bewerken kan de hoeveelheid lactose aanmerkelijk dalen. Dit gebeurt meestal niet eens bewust om het mensen met lactose-intolerantie makkelijker te maken. Yoghurt is hier een goed voorbeeld van. Door de kenmerkende bacteriën in yoghurt wordt lactose voor een deel afgebroken (gefermenteerd) tot onder andere melkzuur. Hier heeft yoghurt zijn zure smaak aan te danken. In het algemeen zullen mensen met lactose-intolerantie niet zo snel klachten krijgen van een schaaltje yoghurt of andere gefermenteerde melkproducten 1920. Andere voorbeelden zijn de Nederlandse harde kazen. Tijdens de rijping van deze kazen wordt lactose nagenoeg volledig afgebroken.

Verder is er een beperkt aantal melk(producten) in de supermarkt te vinden die bewust lactose-arm zijn gemaakt.

Voedingsmiddel Lactose
Camembert 30/45+ 0.0
Kaas 20+/30+/48+ 0.0
Pindakaas 0.0
Chocolade (puur) 0.5
Feta (45+) 0.5
Boter 1.0
Brie 60+ 1.0
Vla (halfvol) 2.1
Kwark (20% vet) 2.5
Karnemelk 3.5
Yoghurt 3.8
Chocolademelk (halfvol) 4.1
Milkshake 4.3
Melk (halfvol) 4.6
Mozzarella 4.9
Borstvoeding 7.2
Chocolademelk 7.6
Koffiemelk (halfvol) 9.0
Chocolade (wit) 11.4
Melkpoeder (volle) 35
21

Is rauwe melk de oplossing?

Er bestaat een theorie dat juist het pasteuriseren van melk (kort verwarmen tot 72˚C) ervoor zorgt dat de lactose niet opneembaar wordt. Verschillende verklaringen worden hiervoor gegeven 22232425,2627. Pasteuriseren zou de structuur van lactose veranderen en zowel enzymen als bacteriën in de melk vernietigen die lactose beter opneembaar maken. Het drinken van rauwe melk zou daarom geen problemen geven.

Wanneer dit zo zou zijn, mag verwacht worden dat meer mensen lactose-intolerantie zouden hebben. Nagenoeg alle melk en melkproducten die worden geconsumeerd zijn immers gepasteuriseerd. Toch komt het in een melkland als Nederland relatief weinig voor. Bovendien is er duidelijk een genetische oorzaak bekend, die invloed heeft op de lactase-activiteit.

Dat rauwe melk gedronken kan worden door de aanwezigheid van enzymen is onwaarschijnlijk. Enzymen bestaan namelijk uit eiwitten, die al in de maag worden afgebroken en gedenatureerd waardoor ze hun functie verliezen.

Een klein gerandomiseerd onderzoek laat zien dat het drinken van rauwe melk niet minder klachten geeft bij mensen met lactose-intolerantie dan het drinken van gepasteuriseerde melk 28. Beide soorten melk gaven meer klachten dan de sojamelk zonder lactose die als controle werd gebruikt. Ook was er geen verschil in uitkomst bij de waterstof-ademtest, behalve op de eerste dag. Toen was de uitslag juist bij rauwe melk hoger.

Enzympreparaten

Kun je geen lactose verdragen, maar wil je toch van een schaaltje vla genieten, dan zijn er een paar mogelijkheden. Er bestaan tabletjes (KeruTabs®) waar het enzym lactase inzit. Door vlak voor een lactose-bevattende maaltijd één tot drie van deze tabletjes samen met een glas water in te nemen, zullen de klachten verminderen. Dit is een geschikt manier wanneer buiten de deur gegeten wordt.

In plaats van tabletjes zijn er ook druppels verkrijgbaar (KeruLac®) die je in de vla kunt doen. Deze druppels bevatten ook het enzym lactase waardoor de vla geleidelijk lactose-arm worden. Hoe goed deze druppels werken is afhankelijk van het aantal druppels en de tijd dat het zuivelproduct in de koelkast staat. Net als bij de tabletten zal de afbraak van lactose niet volledig zijn. Om je een idee te geven, wordt ongeveer 90% van de lactose afgebroken wanneer je twaalf druppels in een liter melk doet, en dit vervolgens 24 uur in de koelkast laat staan. Halveer je de tijd in de koelkast dan is het percentage gedaald tot 70% 29. Het is dus vooruitdenken als je op deze manier van een schaaltje vla wilt genieten.

Een opmerking moet hierbij wel gemaakt worden. Omdat de druppels lactose afbreken tot glucose en galactose krijgt het voedingsmiddel een zoetere smaak. Mensen met diabetes mellitus moeten hier rekening mee houden omdat de bloedsuikerspiegel daardoor licht stijgt. Voor gefermenteerde melkproducten zoals yoghurt, drinkyoghurt en karnemelk, kun je beter geen druppels gebruiken. Het lactase werkt door de zure omgeving minder goed. Voor deze producten kun je beter tabletjes gebruiken 30.

Voedingsmiddelen met calcium

Wanneer het je niet lukt om voldoende melk(producten) binnen te krijgen zonder buikklachten te krijgen, is het mogelijk dat je de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid calcium niet haalt (1.000 mg voor volwassenen 31). Dat merk je niet meteen, maar je kunt later wel sneller iets breken 32. Dat wil je natuurlijk voorkomen. In dat geval moet je zoeken naar andere calciumbronnen. Want ondanks dat je als eerste aan melk zult denken als het om calcium gaat, zijn er wel degelijk andere voedingsmiddelen die dit mineraal bevatten. Dit zijn bijvoorbeeld groente zoals Chinese kool, boerenkool en broccoli. Een nadeel ervan is dat er behoorlijk meer van gegeten moet worden om aan dezelfde hoeveelheid te komen. Gemiddeld zijn groente goed voor 30 mg calcium per 100 gram, terwijl dezelfde hoeveelheid koemelk vier keer zoveel calcium bevat 33. Opgemerkt moet wel worden dat de opname van calcium uit groente vaak beter is dan uit melk 34. Een uitzondering hierop zijn groente met oxaalzuur zoals rabarber en spinazie 35. Het oxaalzuur bindt aan calcium en vormt een onopneembaar complex. Daardoor is de opname van spinazie slechts 5% en dat van een glas melk 32% 36. Deze percentages zijn overigens indicaties. De opneembaarheid van calcium is van verschillende factoren afhankelijk. Zo zal het lichaam procentueel meer calcium opnemen uit voedingsmiddelen bij een lage calcium-inname 37.

De hoeveelheid calcium die uit een glas melk (250 ml) door het lichaam wordt opgenomen komt overeen met 150 gram Chinese kool of 400 gram spruitjes of 560 gram broccoli, 570 gram bloemkool of 2.290 gram spinazie 38, 39. Naast groente kun je ook noten eten om calcium binnen te krijgen. Amandelen voeren de lijst aan met maar liefst 283 mg calcium per 100 gram 40. Dat is zelfs meer dan melk. Ze bevatten wel 2,3 meer calcium dan halfvolle melk, maar het aantal calorieën ligt 15 keer hoger 41. De opname van calcium uit amandelen is wel lager dan uit melk. Voor één glas melk (250 ml) zou je 160 gram amandelen (1.050 kcal) moeten eten om aan dezelfde hoeveelheid calcium te komen.

Zoals je ziet is het lastig om een praktisch alternatief voor melk(producten) te vinden. Het kan daarom weleens verstandig zijn om te kijken naar voedingsmiddelen waar extra calcium aan is toegevoegd. Sojamelk is een voorbeeld van een voedingsmiddel waar meestal (maar niet altijd, dus let op!) calcium aan is toegevoegd. De hoeveelheid calcium komt dan overeen met die van koemelk.

Wanneer een calciumsupplement?

Indien de tolerantie voor lactose dermate laag is, waardoor melk(producten) nauwelijks te verdragen ontbreekt er een belangrijke calciumbron. De gemiddelde Nederlander (7-69 jaar) haalt namelijk 58% van zijn calcium-inname uit melk(producten 42. Wanneer de consumptie van andere calciumrijke voedingsmiddelen om één of andere reden ook tekort schiet, en enzympreparaten geen oplossing bieden, is een calciumtekort realistisch. In deze uitzonderlijke situatie kan (samen met een deskundige) overwogen worden om een calcium-supplement te nemen 43.

Darmflora laten wennen?

Een theorie is, dat de darmflora zich kan aanpassen, waardoor klachten verminderen en er meer lactose verdragen kan worden. Dit zou dan toegepast kunnen worden in een behandeling, waarin geleidelijk de lactose-inname wordt verhoogd. De onderzoeken die ernaar gedaan vinden hier echter geen overtuigende bevestiging voor en wijzen erop dat het placebo-effect veel klachten kan verklaren 4445.

Conclusie

Melk is niet goed voor elk omdat een klein deel van de Nederlandse bevolking het melksuiker lactose niet goed kan verteren (lactose-intolerant). De overgrote meerderheid van de Nederlandse bevolking (95%) heeft daar echter geen last van. Voor hen is het onnodig om melk te mijden. Bovendien kunnen de meesten met lactose-intolerantie nog probleemloos een redelijke hoeveelheid melk(producten) verdragen (12-15 gram). Behoor je tot de ‘minderheid’, dan kan lactose-intolerantie tot vervelende, maar relatief onschuldige maag- darmproblemen leiden. Gelukkig hoeft dat de gezondheid niet in de weg te staan en zijn er verschillende manieren om zonder klachten met lactose-intolerantie om te gaan.

En nu?

In Nederland komt lactose-intolerantie slechts bij ongeveer 5% van de bevolking voor. Denk je daar last van te hebben, dan kun je melk(producten tijdelijk vervangen. Wanneer er verbeteringen optreden is het verstandig om dit objectief te laten testen. Bij een positieve uitslag (er is sprake van lactose-intolerantie) kan een diëtist je helpen om een volwaardig voedingspatroon samen te stellen, met minder lactose, maar toch voldoende voedingsstoffen. Daarmee voorkom je dat je een hele productgroep onnodig schrapt en demoniseert.

Bronnen

  1. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/persberichten/2008/03/18/nederland-blij-met-2-groei-van-melkquota.html
  2. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand J Gastroenterol Suppl 1994;202:7-20
  3. Sahi T. Genetics and epidemiology of adult-type hypolactasia. Scand J Gastroenterol Suppl 1994;202:7-20
  4. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell AK. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J 2005; 81: 167–73.
  5. Richard P. Evershed, Sebastian Payne, Andrew G et al. Earliest date for milk use in the Near East and southeastern Europe linked to cattle herding. Nature 455, 528-531 25 September 2008
  6. Itan Y, Powell A, Beaumont MA, Burger J, Thomas MG. The Origins of Lactase Persistence in Europe, PLoS Comput Biol. 2009 August; 5(8): e100049.
  7. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice–myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):93-103.
  8. Mubarak A, Houwen RH, Wolters VM. Celiac disease: an overview from pathophysiology to treatment. Minerva Pediatr. 2012 Jun;64(3):271-87.
  9. Ludman S, Shah N, Fox AT. Managing cows’ milk allergy in children. BMJ. 2013 Sep 16;347:f5424.
  10. Matter R, Ferraz de Camois Mazo D, Carrilho FJ. Lactose intolerance: diagnosis, genetic and clinical factors. Clinical and Experimental. Gastroenterology 2012;5:113-21.
  11. McBean LD, et al. Allaying fears and fallacies about lactose intolerance. J Am Diet Assoc. 1998 Jun;98(6):671-6.
  12. Suchy FJ, Brannon PM, Carpenter TO, Fernandez JR, Gilsanz V, Gould JB, Hall K, Hui SL, Lupton J, Mennella J, Miller NJ, Osganian SK, Sellmeyer DE, Wolf MA. National Institutes of Health Consensus Development Conference: lactose intolerance and health. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):792-6.
  13. Shaukat A, Levitt MD, Taylor BC, MacDonald R, Shamliyan TA, Kane RL, Wilt TJ. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):797-803.
  14. Shaukat A, Levitt MD, Taylor BC, MacDonald R, Shamliyan TA, Kane RL, Wilt TJ. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):797-803.
  15. Shaukat A, Levitt MD, Taylor BC, MacDonald R, Shamliyan TA, Kane RL, Wilt TJ. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):797-803.
  16. Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, Rutks I, Schwarzenberg SJ, Kane RL, Levitt M. Lactose intolerance and health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Feb;(192):1-410.
  17. Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, Rutks I, Schwarzenberg SJ, Kane RL, Levitt M. Lactose intolerance and health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Feb;(192):1-410.
  18. Martini MC, et al. Reduced intolerance symptoms from lactose consumed during a meal.Am J Clin Nutr47 :57– 60,1988.
  19. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to live yoghurt cultures and improved lactose digestion (ID 1143, 2976) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 2010;8(10):1763. [18 pp.].
  20. Solomons NW. Fermentation, fermented foods and lactose intolerance. Eur J Clin Nutr. 2002 Dec;56 Suppl 4:S50-5.
  21. nevo-online-rivm.nl
  22. http://www.healingfoods.nl/135-lactose-intolerantie
  23. http://www.ecomama.nl/voeding/koemelk-allergie-lactose-intolerantie-rauwe-melk/
  24. http://voedzo.nl/gezond-eten/rauwe-melk-bij-lactose-intolerantie/
  25. http://www.degezondemama.nl/voeding/lactose-in-melk/
  26. http://leefbewust.nu/drinken-melk-gezond/
  27. http://www.leefvoelgroei.com/?p=479
  28. Mummah S, Oelrich B, Hope J, Vu Q, Gardner CD. Effect of raw milk on lactose intolerance: a randomized controlled pilot study. Ann Fam Med. 2014 Mar-Apr;12(2):134-41.
  29. http://www.artu-biologicals.nl/content/home.asp?section=kerulac&lang=nl
  30. http://www.artu-biologicals.nl/content/home.asp?section=kerulac&lang=nl
  31. Voedingsnormen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/12.ISBN 90-5549-323-6.
  32. Suchy FJ, Brannon PM, Carpenter TO, Fernandez JR, Gilsanz V, Gould JB, Hall K, Hui SL, Lupton J, Mennella J, Miller NJ, Osganian SK, Sellmeyer DE, Wolf MA. National Institutes of Health Consensus Development Conference: lactose intolerance and health. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):792-6.
  33. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to live yoghurt cultures and improved lactose digestion (ID 1143, 2976) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 2010;8(10):1763. [18 pp.].
  34. Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1994 May;59(5 Suppl):1238S-1241S.
  35. http://www.ecomama.nl/voeding/koemelk-allergie-lactose-intolerantie-rauwe-melk/
  36. Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1994 May;59(5 Suppl):1238S-1241S.
  37. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of calcium. EFSA Journal 2012;10(7):2814. [44 pp.].
  38. nevo-online-rivm.nl
  39. Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1994 May;59(5 Suppl):1238S-1241S.
  40. Solomons NW. Fermentation, fermented foods and lactose intolerance. Eur J Clin Nutr. 2002 Dec;56 Suppl 4:S50-5.
  41. nevo-online-rivm.nl
  42. Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocke MC. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010: Diet of children and adults aged 7 to 69 years. RIVM-rapport nr. 350050006. Bilthoven,2011.
  43. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice–myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):93-103.
  44. Shaukat A, Levitt MD, Taylor BC, MacDonald R, Shamliyan TA, Kane RL, Wilt TJ. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):797-803.
  45. Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, Rutks I, Schwarzenberg SJ, Kane RL, Levitt M. Lactose intolerance and health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Feb;(192):1-410.